Tópicos selectos en hemostasia y coagulación en el enfermo grave

El enfoque y el tratamiento del paciente crítico han cambiado en los últimos años. Tradicionalmente los temas referentes a la hemostasis eran un capítulo menor de la medicina intensiva. Estamos asistiendo a un cambio notable en el enfoque de las alteraciones de la coagulación en el paciente crítico, que han cobrado una trascendencia enorme y han pasado a ser un pilar fundamental del cuidado del paciente grave. Las alteraciones de la hemostasis están en la base de la fisiopatología de la disfunción orgánica múltiple; es así que entidades diferentes como la sepsis, el trauma grave y la lesión encefálica aguda tienen alteraciones de la coagulación propias. Esto ha llevado a intentos de modificar la hemostasis para tratar de cambiar la evolución en la sepsis con el uso de diferentes inhibidores de la coagulación, aunque a la fecha los resultados han sido desalentadores. Hay avances importantes en el diagnóstico de las alteraciones de la coagulación, abandonando los métodos tradicionales de laboratorio, que no fueron diseñados para predecir el sangrado. En su lugar emerge el uso de métodos viscoelásticos capaces de proveer un diagnóstico integral de las mismas en tiempo real y al lado de la cama del paciente. El tratamiento del paciente con sangrado grave es otra área que está en constante evolución, haciéndose más precoz y dirigido a tratar desde el inicio las alteraciones de la hemostasis, no solamente con glóbulos rojos, sino con otros hemoderivados. Hemos comenzado a asistir al manejo farmacológico de la hemostasis tanto en pacientes proclives al sangrado como en los que tienen tendencia hacia la trombosis, en el que han surgido recientemente una cantidad de fármacos nuevos que, al utilizarse en forma masiva, exponen a los pacientes a riesgo de sangrado grave. La anemia es una de las manifestaciones más frecuentes en el paciente crítico, y la transfusión de glóbulos rojos es uno de los pocos tratamientos con que contamos capaces de mejorar la disponibilidad de oxígeno y evitar la isquemia tisular. No obstante, su eficacia es limitada, ya que mejorar su disponibilidad no implica que el consumo de oxígeno mejore en todos los casos. Es allí que aparecen los efectos deletéreos de la transfusión que se ven a corto y largo plazo. De ahí surge la necesidad de identificar a los pacientes que se benefician con la transfusión de glóbulos rojos. Las técnicas de ahorro de sangre, lamentablemente poco utilizadas en los pacientes adultos, son otro intento de evitar la anemia en estos pacientes. Todos estos conocimientos actuales son motivo de cursos en congresos y puestas al día en revistas especializadas en cuidados intensivos, anestesiología, cirugía y hemoterapia, pero hay pocos textos dedicados enteramente a ellos. Este texto trata de acercar estos conceptos al médico práctico a fin de despertar su interés en un tema que está en constante evolución. Fue un esfuerzo cooperativo de varios autores en diferentes países que, en forma desinteresada, lograron volcar su experiencia en el tema.